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高血压中医治疗 从火证论述治疗

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人气:-发表时间:2016-12-29 15:06【

 建平中医 Vol.125 

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高血压中医治疗     从火证论述治疗


金元四大医家之一,刘元素的《素问玄机原病式·五运主病》载“所谓风气甚而头目眩者,由风木旺,必是金衰,不能制木,而木复生火。风火皆属阳,多为兼化,阳主呼动,两动相搏,则为之旋转”。而提出“应从火立证”。多因烦劳、恼怒,五志过极,则化热生火,火盛则水衰,不能制火而涵木,形成肝火循经上冲头目,则眩晕,形成高血压。


高血压找建平,王建平主任医师经30年的临床经验把高血压常见火热论分为五种证型:心火亢盛证、肝火上炎证、胃火炽盛证、热结肠燥证等。值得注意的是,肝火上炎证、肝阳上亢证的辨证及治疗已经得到广泛认识,而对心火亢盛证、胃火炽盛证、热结肠燥证相对认识不足。


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一、心火亢盛证


心火亢盛证在高血压病中非常常见,临床多表现为头晕,面红目赤,精力旺盛,或困倦嗜睡,乏力,记忆力差,烦躁不安,心悸不宁,失眠多梦,口干欲冷饮,皮肤黏膜容易充血、出血,皮肤容易发红、瘙痒、荨麻疹、湿疹,小便短黄,舌上舌边溃疡,色赤疼痛,舌边尖红,苔黄干燥少津,脉数有力。


选方一:《黄连解毒汤》是治疗心火亢盛证的代表性方剂。黄连解毒汤由黄连、黄芩、黄柏、栀子4味药物组成,出自《外台秘要·崔氏方一十五首》。本方可以清心泻火解毒,主治火毒热盛证。“时疾(酷热),苦烦干呕,口燥呻吟,错语不得卧”是本方的辨证要点。除高血压外,本方方证还常见于快速性心律失常、上消化道出血、脑血管意外、脑外伤后遗症等。


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日本汉方医家·矢数道明认为:本方可用于头脑清醒不能入睡,兴奋不衰,无故发怒,心情焦躁,似头昏眼花者,高血压或更年期障碍时之不眠症亦可用。日本汉方医家·大冢敬节,运用本方的经验是“在高血压,头昏眼花,颜面潮红,失眠,情绪不舒等情况下,可本方加钩藤、黄芪、荠菜”。南京中医药大学的黄煌教授临床也善用此方治疗高血压火毒内盛证。黄教授归纳总结的“黄连解毒汤体质”,即患者大多营养状况良好,面色潮红,脉搏实而有力,上腹部膨满或痞闷、按压有不适感,还伴有烦躁不安或失眠、精神亢奋,皮肤易出现瘙痒、湿疹等疾患,或有出血史或出血倾向,均可临床运用本方


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【笔者经验】笔者临证运用本方以“红”“烦”“悸”“失眠”辨证要点,只要符合上述指征,并且排除本方的禁忌证(如虚证、寒证),就可以考虑运用本方。另外,因本方证的病理机制与交感神经兴奋有关,笔者又将黄连解毒汤称为“天然的交感神经抑制剂”。虽然本方降压、抗心律失常作用不如β肾上腺素受体阻断药,但是本方还具有调脂、抗炎、降糖等多种心血管药理作用。在合方运用上,本方常与三黄泻心汤(大黄、黄连、黄芩)合用以增强清热泻火之功,实质即本方加大黄;与栀子豉汤(栀子、淡豆豉)合用以增强清热除烦安神之力,实质即本方加淡豆豉;与大柴胡汤合用以增强疏肝清肝,泻火通便之力。在随症加减上,本方常加天麻、钩藤以增强平肝潜阳、清利头目之功;加川芎、葛根以增强疏风活络,活血止痛之功。


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选方二:心火亢盛兼见热结肠腑证可选择《三黄泻心汤》。由大黄、黄连、黄芩,三味药物组成。出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》。本方可以泻火解毒,燥湿泄热,也是疗高血压火热内盛的代表性方剂。“心下痞,按之濡,其脉关上浮(即关脉浮大)”是为本方的辨证要点。


因本方与黄连解毒汤均有黄连、黄芩这两味相同药物,因此其主治症与黄连解毒汤部分相似,即均可见到颜面潮红,目赤,口干口渴,心烦易怒,失眠多梦等心火亢盛证。不同的是,因本方中有大黄,患者腹胀、便秘症状突出。《餐英馆疗治杂话》中对本方应用指征记载值得参考,即“此方以心下痞,大便秘,上气为目的,并治一切上焦蓄热,或口舌生疮,或逆上,目赤者,皆应以大便秘为目的”。


【笔者经验】笔者临证运用本方以“红”“烦”“悸”“便秘”为辨证要点。便秘是常见的血压难控因素。在部分患者,尤其是老年人中,反复发作的顽固性便秘是导致血压波动的重要诱因,因此,通便对高血压患者的血压平稳具有一定临床价值。在高血压患者中,笔者但凡见到上述指征,即考虑于基本方中合用本方。


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二、肝火上炎证


肝为刚脏,体阴而用阳。多因情志不遂、肝郁化火,或热邪内犯等引起而成肝火上炎证。一般以肝胆经循行部位的头、目、耳、胁表现的实火炽盛为特征。火性炎上,肝火上攻头目,故头晕胀痛、面红目赤;肝热传胆,胆热上行,可见耳鸣如潮、耳道红肿热痛;胆气上溢则口苦;火热伤津,见口干、大便秘结、小便短黄;肝失条达,见急躁易怒;火扰心神,以致失眠、多梦、恶梦纷纭;肝火内炽,气血壅滞肝络,则胁肋部灼热疼痛;火热迫血妄行可致吐血、衄血。舌红苔黄、脉弦数,为肝经实火炽盛之象。


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选方:《当归龙荟丸》是治疗肝火上炎证的代表性方剂。当归龙荟丸由当归、龙胆草、芦荟、青黛、栀子、 黄连、 黄芩、 黄柏、大黄、木香、 麝香,十一味药组成。出自刘完素《黄帝素问·宣明论方》。本方可以清肝泻火,凉血生津。正如《王旭高医书六种》所云:“肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外,皆能为病,难以枚举,如目红、颧赤、痉厥、狂躁、淋闭、疮疡、善饥烦渴、呕吐、不寐、上下血溢皆是。一法曰清肝,如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。二法曰泻肝,如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类”。


【笔者经验】笔者临证运用本方以“头痛”“耳鸣”“心烦”“胁痛”为辨证要点对肝胆实火引起的诸症有效。本方近代临床应用治疗慢性骨髓性白血病有一定作用。


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三、肝阳上亢证


肝火上炎日久,耗伤肝阴,而成肝阳上亢证,又称肝阳上逆,肝阳偏旺。本虚标实证。多因肝肾阴虚,水不涵木,肝阳亢逆无所制,气火上扰。以阳亢于上的头目胀痛、眩晕、急躁易怒、失眠多梦、面红目赤、口苦咽干和阴亏于下的腰膝酸软、耳鸣、足轻头重等,上盛下虚的临床特征。舌红少津、脉弦或弦细数。


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选方:本阶段选《天麻钩藤饮》为代表方。由天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神,十一味中药组成。出自《杂病证治新义》。本方可以平肝熄风,清热活血,补益肝肾。正如《知医必辨》所云:“肝阳太旺,养阴以潜之,不应,则用牡蛎、玄武、版介类以潜之,所谓介以潜阳,五法也。”也可选择镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等方剂平肝清肝,熄风定眩,由于对此证的认识比较广泛,故不再赘述。


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四、胃火炽盛证


胃火炽盛证一般不单独为患,常与其他火证证型合并出现。临床可见面赤、口干欲饮冷、口臭、齿衄、齿龈红肿疼痛,舌红苔黄、脉洪数大。


选方:《白虎汤》治疗本证经典名方由石膏、知母、粳米、甘草,四味药组成。出自《伤寒论》。本方为清胃降火、滋阴生津的功效。也为治疗气分热盛的代表方剂。若气血两燔,引动肝风,见神昏谵语、抽搐者,加羚羊角、水牛角以凉肝息风;若兼阳明腑实,见谵语、大便秘结、小便短赤者,加大黄、芒硝以泻热攻积;消渴病而见烦渴引饮,加天花粉、芦根、麦冬等以增强清热生津之力。


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【笔者经验】笔者临证运用本方以“热”、“渴”、“汗出”、“脉洪大”为辨证要点。本方近代临床常用于治疗感染性疾病,如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎、以及小儿夏季热、牙龈炎等。


五、热结肠燥证


热结肠燥证在高血压患者中最为常见,临床可见有大腹便便,腹胀腹痛,大便秘结,多日一行,排便时肛门剧痛,甚则面赤汗出,甚至有痔疮等慢性肛肠疾病病史,舌质红,苔黄,脉洪数。由于胃肠功能减弱,肠道传导失司,久久郁而化热,而形成热结肠燥证。本证型不仅在中年患者体质壮实的患者中常见,在老年患者中也不少见。值得注意的是,热结肠燥常与其他火证合并出现。


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选方:《大承气汤》是治疗本证经典名方。由大黄、枳实、厚朴、芒硝,四味药物组成。出自《伤寒论》,本方为泻下剂,具有峻下热结之功效。也可以选用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、调胃承气汤、增液汤等。


若兼气虚者,宜加人参补气,防泻下气脱;兼阴津不足者,加玄参、生地以滋阴润燥;


若症见往来寒热,心烦,胸胁苦满,口苦,食欲不佳,恶心呕吐,甚至呕不止,胃腹胀痛,腹部查体可见腹直肌紧张,按之胀痛加剧,大便久久不解,或大便稀溏,下利,舌苔黄,脉弦数有力,则可选大柴胡汤以和解少阳,内泻热结;


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若症见往来寒热,口干口苦,胸胁苦满,腹胀,烦躁不安,甚至惊狂不定,时有谵语,汗出,心慌不宁,噩梦纷纭,则可选柴胡加龙骨牡蛎汤以和解清热,镇惊安神;


若仅见腹胀,大便不通,多日未行,属热结肠燥轻症,可选调胃承气汤以缓下热结


若症见便秘,口渴,舌干红,脉细数,证属热结阴亏,可选增液汤以增液润燥。


【笔者经验】笔者临证运用本方“痞”、“满”、“燥”、“实”及舌红苔黄,脉沉实为辨证要点。本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。


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